今天一嘉医课为大家分享一例北京大学第一医院近期发表于《美国医学会杂志》（JAMA）上的一个病例。看完病例，你能答对这个患者的诊断吗？

一、病例详情

患者男，29岁，全身快速生长皮肤结节（广泛分布、无症状）2个月。否认发烧、发冷、疲劳、盗汗或体重减轻。

该年轻男性患者无恶性肿瘤或化学物质接触史。体检结果显示，头部、颈部、躯干和四肢表面有大量红斑、硬化结节，无溃疡或疤痕（图A和B）。

图1 患者头部和颈部（A）和躯干（B）有广泛的、红斑、硬结性结节。

• 全身检查结果无异常，无淋巴结肿大或周围神经肿大。

• 全血细胞计数正常（白细胞计数，6060/μL，正常范围：4500-10000/μL；绝对中性粒细胞计数，3070/μL，正常范围：1800-8300/μL [将细胞计数转换为×10^9/L，乘以0.001]）。

• 血清乳酸脱氢酶水平升高（279 U/L，正常范围：100-240 U/L[换算成μkat/L，乘以0.0167]）。取皮肤结节（图2）和骨髓活检。

图2 组织学检查显示弥漫性真皮浸润，延伸至皮下，保留上乳头状真皮。浸润特征为未成熟的髓细胞。

你的诊断是？

A. 非白血病性皮肤髓样肉瘤

B. 皮肤淋巴瘤

C. 瘤型麻风

D. 结节病

二、病例讨论

• 皮肤活检结果显示弥漫性、非嗜热性浸润的非典型单核细胞累及整个真皮并延伸至皮下（图2）。浸润细胞中等大小，圆形至椭圆形，胞浆少，嗜酸性，可见明显的椭圆形或肾形嗜碱性核。CD45、MPO、KP-1和CD43染色阳性，CD3、CD123、CD20、CD34、CD56、CD117和CD138染色阴性，与原始髓细胞相容。可见核分裂迹象。

• 骨髓活检结果未提示白血病累及。随后对皮肤活检石蜡切片进行的荧光原位杂交分析，未发现11q23/MLL重排或t(8;21)(q22;q22.1)重排。皮损中未检测到NPM1和FLT3 变异。

诊断：A. 非白血病性皮肤髓样肉瘤（Aleukemic cutaneous myeloid sarcoma）

鉴别诊断思路与治疗：皮肤和骨髓组织学检查对确诊至关重要。

• 单一型皮肤病变和周围神经无肿大可排除麻风性麻风。

• 结节病可以考虑，但因为快速增长的皮肤结节而排除。

• 皮肤淋巴瘤通常表现为多形性皮肤病变，包括不规则斑块、斑块和肿瘤。

• 浸润细胞表达髓样标志物有助于排除皮肤淋巴瘤。

非白血病性皮肤髓样肉瘤患者的治疗方法与骨髓受累患者相同。本例患者接受了7个周期化疗，采用超分割环磷酰胺（hyperfractionated cyclophosphamide）+长春新碱+阿霉素+地塞米松（hyper-CVAD）方案。在最后一次随访时，患者病情已经有2年缓解。

三、髓系肉瘤相关知识汇总

1、MS概述

髓系肉瘤（myeloid sarcoma , MS，也称为髓外髓系肿瘤或粒细胞肉瘤）是血液系统恶性肿瘤的一个亚型。

世界卫生组织（WHO）将其定义为出现在骨髓外解剖位置含有髓系幼稚细胞的肿物。MS可单发，但更常见的是发生在有急性髓系白血病（AML）、骨髓增殖性疾病（MPD）、骨髓增生异常综合征（MDS）的患者，或发生在慢性粒细胞白血病（CML）急变期，还可作为复发形式出现。

近年来，MS的发病率逐渐上升。但其临床表现缺乏特异性，诊断非常困难。任何不典型细胞浸润，尤其是有髓系肿瘤病史的患者，均需要考虑MS的可能。

2、MS临床表现

MS常见的情况是与AML同时发生或在AML病程中出现。成人AML中MS的发生率为2%-5%，儿童AML中MS的发生率可高达40%。

MS临床表现缺乏特异性，几乎可出现在全身任何部位，常见于皮肤、软组织、淋巴结、和胃肠道。在儿童中，皮肤和眼眶MS多见。

当白血病细胞特异性地浸润在皮肤中时，皮肤髓样肉瘤被称为皮肤白血病。皮肤受累常见的部位是躯干，其次是上下肢和头颈部，通常表现为红色斑丘疹，结节和各种形状的斑疹，与其他皮肤病非常相似。

3、如何诊断MS ？

• 活检是确诊MS的金标准，未合并白血病的MS必须行活检才能确诊，且CT引导下穿刺活检优于传统的细针穿刺活检。

• CT和MRI能够评估肿瘤部位和大小，鉴别血肿和脓肿。

• PET-CT可用于明确患者的肿瘤负荷，有助于决定是否放疗及监测治疗效果。

MS常见的抗原表达包括CD43、CD68、溶菌酶、MPO和CD117，还有CD11 c、CD13和CD33。常见细胞遗传学改变有t(8;21)和inv(16)等。分子生物学角度常会有NPM1和FLT3-ITD突变等。

4、MS治疗方法有哪些？

MS的治疗包括系统化疗、手术、放射治疗及异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）或联合治疗。

患者一经诊断MS，应尽快行系统化疗。目前针对AML的全身化疗方案被认为是MS的一线治疗方法，主要由阿糖胞苷联合蒽环类药物或高三尖杉酯碱组成，有时可联用依托泊苷。存在预后不良因素的患者，在巩固治疗期间可行Allo-HSCT。作为复发形式出现的MS，如果在化疗后复发，应给予再诱导化疗后行Allo-HSCT。

在移植后复发的患者，可以考虑供者淋巴细胞回输、免疫治疗和放疗等。手术和放疗应与化疗联合应用，而不应该单独使用。其中放疗的指征为：

• 孤立性MS对化疗反应差；

• HSCT后孤立性复发；

• 重要脏器受压需要快速缓解症状；

• 推荐剂量为24Gy/12f。

手术切除主要是为了缓解特殊部位肿瘤引起的梗阻或者压迫症状。

Allo-HSCT为目前可能治愈MS的唯一手段，未移植患者中位OS<24个月，孤立性MS经移植后5年生存率48%，伴AML或孤立性MS预后无差别。移植前CR状态、细胞遗传学与无白血病生存期（LFS）和复发率有关。

参考文献：

[1] Aboutalebi A, Korman JB, Sohani AR, et al. Aleukemic cutaneous myeloid sarcoma. J Cutan Pathol. 2013;40(12):996-1005.

[2] Bain EE, Rothman I, Lin L. De novo myeloid sarcoma in a 4-month-old infant: a case report and review of the literature. J Cutan Pathol. 2013;40(3):321-325.

[3] Clark WB, Strickland SA, Barrett AJ, Savani BN. Extramedullary relapses after allogeneic stem cell transplantation for acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome. Haematologica. 2010;95(6):860-863.

[4] Byrd JC, Edenfield WJ, Shields DJ, Dawson NA. Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia: a clinical review. J Clin Oncol. 1995;13(7):1800-1816.

[5] Klco JM, Welch JS, Nguyen TT, et al. State of the art in myeloid sarcoma. Int J Lab Hematol. 2011;33(6):555-565.

[6] Wang JF, O’Malley DP. Extramedullary acute leukemia developing in a pre-existing osteoma cutis. J Cutan Pathol. 2014;41(7):606-611.

[7] Bakst RL, Tallman MS, Douer D, Yahalom J. How I treat extramedullary acute myeloid leukemia. Blood. 2011;118(14):3785-3793.

[8] Falini B, Lenze D, Hasserjian R, et al. Cytoplasmic mutated nucleophosmin (NPM) defines the molecular status of a significant fraction of myeloid sarcomas. Leukemia. 2007;21(7):1566-1570.

[9] Ansari-Lari MA, Yang CF, Tinawi-Aljundi R, et al. FLT3 mutations in myeloid sarcoma. Br J Haematol. 2004;126(6):785-791.

[10] Yuchieh L, Xixue C, Yang W. Generalized Asymptomatic Skin Nodules in a Young Man. JAMA Oncol. Published online January 28, 2021.

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