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早期诊断、全面评估、个体化治疗，是儿童AD管理的“万全之策”。
小女孩1年前双侧手足部、腘窝、臀部出现皮疹，治疗后好转，但过了不久皮疹仍反复来袭，甚至泛发至全身，还伴有剧烈瘙痒，连晚上都不能睡个安稳觉。这样反反复复1年了，近期竟复发严重。这位6岁女孩究竟得了什么病？该如何对症下药呢？本期，华中科技大学同济医学院附属同济医院陈岚教授将给出答案。
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基本信息：女，6岁，2022年6月27日到我院治疗。
主诉：面颈、躯干、四肢反复发红斑、丘疹、糜烂、结痂伴瘙痒1年。
现病史：患者1年前无明显诱因双侧手足部、腘窝、臀部出现散在片状红斑、丘疹，部分糜烂、渗出、结痂，治疗后好转。一年来皮疹反复发作，并逐渐泛发全身，以躯干、四肢屈侧为主，瘙痒明显，近期复发严重，来我院就诊。发病以来患者精神可，食欲可，睡眠不佳，无体重明显下降。
既往史：无过敏史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认高血压、糖尿病等系统疾病。
家族史：否认有家族性过敏性疾病史。
体格检查：全身皮肤干燥，上覆薄屑，见较广泛片状褐色色沉斑，双手指、足趾见散在点片状红斑，米粒大小丘疹，糜烂结痂，臀部见片状红斑、水疱、糜烂、渗液。皮疹特点：双侧手足部、腘窝、臀部多发片状红斑、丘疹，见轻度渗出、糜烂（图1）。
图1：患者皮损分布和特征
辅助检查：白细胞计数：11.76x109/L（3.5-9.5）；外周血嗜酸性粒细胞计数：0.28x109/L（0.00-0.5）；血清总IgE：1148 IU/ml ↑；心电图、肝肾功能无异常。
诊断：重度特应性皮炎（AD）
诊断依据：1.皮肤瘙痒搔抓严重，NRS：8分；2.典型湿疹样皮疹，对称发生在手足部、腘窝、臀部等屈侧部位；3.慢性复发性病程；4.血清总IgE明显增高。根据姚氏中国儿童AD诊断标准，可以诊断为“AD”。
严重度分级：IGA评分：4，重度；EASI评分：9.6；SCORAD评分：A/5+7B/2+C=53.2，重度。
治疗：度普利尤单抗（具体给药方案依据度普利尤单抗注射液说明书）。
随访：治疗1月后，患者皮损改善明显（图2）。
6月27日
7月27日
图2：患者使用度普利尤单抗治疗后皮损明显改善
病例述评
AD是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征，好发于儿童，严重影响患儿及其家庭的生活质量[1]。对于儿童AD的管理，早期正确诊断是关键。临床上，如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断，必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE等检测[2]。
值得注意的是，由于AD皮疹呈多形性，不同年龄的典型皮疹形态及分布部位有所不同，且可合并多种非典型皮疹，还可伴有过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病症状[3]。因此AD的诊断需要一定的标准。目前中国儿童AD临床诊断标准——姚氏标准（图3）已被《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》推荐用于儿童AD的诊断[2,4]，国内儿童AD的临床诊断多以此为参考。
图3：姚氏标准具体内容
本病例中患儿为6岁女孩，1年前无明显诱因起病，病程呈慢性复发性，瘙痒明显，皮疹主要表现为红斑、丘疹、渗出，属于典型湿疹样皮疹，皮疹不仅发于面部和躯干，亦累及双侧手足部、腘窝、臀部，且全身皮肤干燥，辅助检查提示IgE升高。种种表现均支持儿童AD诊断，也符合姚氏中国儿童AD诊断标准。
在明确诊断后，还需进一步评估AD严重度。正确合理地评估AD的严重程度，对于患者病情的把握、治疗方案的选择以及疗效的判断都非常重要[5]。目前AD严重度的评价方法较多，常用的有SCORAD评分、EASI评分、IGA评分、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等[2]。
本病例中患儿SCORAD评分为53.2分，IGA评分为4分。根据SCORAD评分标准（表1）[2]，该患儿可诊断为重度AD，而IGA评分为4分，同样提示为重度的红斑和丘疹/浸润[5]。
表1：SCORAD评分具体内容
在明确诊断和疾病严重度后，制定高效、安全、适合患儿的治疗方案则是儿童AD管理的重中之重。儿童AD的治疗同样采取阶梯治疗[1]，然而，在儿童AD的治疗中系统应用糖皮质激素风险效益比高，环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗儿童AD则属于超药物适应证范围[1]，因此儿童重度AD的治疗一直是临床上的棘手难题。
可喜的是，随着生物医药的飞速发展，AD正迎来生物制剂时代的新浪潮，目前生物制剂——度普利尤单抗已迈入临床。度普利尤单抗可以抑制IL-4和IL-13信号传导，从而有效地阻断2型炎症引起的皮肤屏障破坏和瘙痒[6]，已被证明在6至11岁儿童重度AD的治疗中有着快速、显著且持久的疗效，且长期安全性良好[7,8]。今年2月，度普利尤单抗也在我国获批了6至11岁儿童中重度AD适应症，全面改写了国内儿童中重度AD的治疗格局。
对于本病例中患儿的治疗，考虑到患儿为重度AD，既往治疗效果欠佳，陈岚教授在全面评估后，也为患儿启动了度普利尤单抗治疗。经度普利尤单抗治疗1个月后，患儿手足部、腘窝、臀部等部位皮疹均得到明显改善，皮肤干燥也有所缓解，更重要的是，患儿的瘙痒得到了控制，终于可以睡个安稳觉了。患儿及家属均表示治疗超过预期，对继续治疗充满信心。后续也将对患儿继续保持随访，进一步观察度普利尤单抗的疗效。
专家点评
AD对患儿及其家庭的负面影响是多方面的、十分深远的。临床上，应提高对AD的警惕，尽早识别、发现AD，并仔细评估疾病严重度，然后依据AD阶梯治疗原则，综合考虑各方面因素，为患儿制定个体化的治疗方案。
近期度普利尤单抗在国内获批
6至11岁儿童中重度AD适应症，无疑是为国内中重度AD患儿带来了新的治疗曙光，本病例中患儿的治疗经过即为度普利尤单抗给广大AD患儿带来新希望的真实写照。
对于临床医生来说，在为患儿制定个体化的治疗方案时也多了一个新选择，可以更好地帮助AD患儿走出治疗困境，更好地呵护AD患儿的健康成长
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专家简介
陈岚 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科副主任，医学博士，副主任医师，武汉市医师学会特应性皮炎学组副组长，1996年本科毕业于同济医科大学临床医学专业，2007年获华中科技大学同济医学院皮肤性病学医学博士学位。
现任中华医学会皮肤性病学分会第十五届病理学组组员，湖北省性学会性传播疾病防治专业委员会第五届委员会常务委员，武汉市医学会皮肤性病学会病理学组组员。
从事皮肤性病科工作20余年，长期工作在医疗临床、教学第一线，并在中国医学科学院皮肤病研究所进修皮肤病理3月，具有丰富的临床工作经验，能熟练诊治本专业各种常见病、急危重症及部分疑难病例，特别是对皮肤病理、结缔组织疾病及各种性传播疾病有较深入的研究。
参考文献：
[1]中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组. 中华皮肤科杂志. 2017; 50(11): 784-789.
[2]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 中华皮肤科杂志. 2020; 53(02): 81-88.
[3]高莹, 等. 中国医刊. 2020; 55(10): 1061-1064.
[4]Cheng R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34(3): 542-548.
[5]王珊, 等. 中国医学文摘(皮肤科学). 2016; 33(02): 154-159.
[6]邓维, 等. 中国实用儿科杂志. 2021; 36(09): 660-665.
[7]Paller AS, et al. J Am Acad Dermatol. 2020; 83(5): 1282-1293.
[8]Cork MJ, et al. Br J Dermatol. 2021; 184(5): 857-870.
[4M编号：MAT-CN-2222481；有效期至2024年9月]
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