怎么判断是不是咖啡斑,女生乳房周围有咖啡斑，影像病例学习（七）：右侧胸壁半月形低密度占位病变_长斑原因

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作者：462医院 Skyrising副主任医师

来源：医脉通知识银行《影像病例：从入门到精通》病例集

简要病史

病史：患者，男，57岁，因腋下肿物多年，近期增大入院。

病例回顾

影像资料

如果是你，会如何鉴别分析？下什么样的诊断？

影像表现

图9

图9为所示病例同层面肺窗和纵膈窗的融合CT图片，白色箭头所示均为胸壁脂肪低密度影，黄色箭头所示为肋骨呈条形高密度影，棕色箭头所示为背阔肌等密度影，蓝色箭头所示为前锯肌等密度影。所示层面显示心脏及胸主动脉影像，因增强呈明显高密度影。

图10

图10为所示病例同层面MRI正常T2WI冠状位：白色箭头所示可见胸部腋下及背侧条形脂肪高信号影，黄色箭头所示可见椎管内脊髓及环绕脊髓脑脊液高信号影，棕色箭头所示为肌肉等信号影。以上两图节选自《CT与MRI断层解剖学袖珍图谱》。

影像描述：CT右侧胸壁背侧见半月形占位病变，CT值为-90Hu左右，局部外突于皮下软组织。MRI右侧胸壁见半月形异常信号影，呈短T1长T2信号，T2WI压脂低信号，同反相位信号均为高信号，DWI呈低信号。临近软组织及骨质未见异常信号改变

影像诊断：右侧胸壁背侧占位病变，考虑间叶来源肿物，以脂肪瘤可能性大。

答案揭晓

1.临床病史：老年男性，病程长，考虑良性肿瘤或低度恶性肿瘤。

2.部位：病变位于右侧胸腔背侧，呈半月形外突于皮下软组织。该部位病变要考虑胸膜、胸壁、肺内鉴别。

若是肺内肿物，多以肺内为中心，可以侵及胸膜，很少累及胸壁以外，本例可以排除。

若是胸膜病变，因胸廓结构保护作用，以胸膜宽基底病变多见，呈向肺内生长、压迫形态，对临近骨质有压迫、吸收，很少破坏胸壁结构侵及胸壁皮下软组织，本例可以排除。

胸壁肿物可以呈穿透性生长形态，或呈宽基底贴于胸壁外缘，本例符合。

3.形态：本例病变中心位于右侧胸腔背侧，呈半月形以宽基底附于胸壁外侧。鉴别需要考虑脂肪瘤、脂肪肉瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤。

脂肪瘤呈典型脂肪密度影，CT值为-40~-120Hu，增强无强化，MRI呈短T1长T2信号，压脂信号减低，同反相位信号无改变，本例符合。

脂肪肉瘤呈典型脂肪密度影，内部密度不均，可见条形纤维分隔或软组织成分，增强软组织成分轻度强化，MRI呈脂肪信号，信号不均，增强有强化，本例概率减低。

神经源性肿瘤，多源于肋间神经，内部密度不均，增强不均中等强化，对临近骨质有压迫、侵蚀，本例可以排除。

纤维瘤，多源于脏胸膜，呈边界清楚圆形或分叶状肿物，以宽基底附于胸膜。CT可见密度不均，1/4有钙化，增强不均强化，其内可见血管穿行，本例可以排除。

术后病理：胸壁脂肪瘤。

知识点巩固

胸壁脂肪瘤

临床病史

最常见胸壁良性肿瘤。病理由完全成熟脂肪细胞构成，具有完整包膜。好发于中老年患者，发病高峰为50-70岁，肥胖居多，表现为局部缓慢增大质地软无痛性肿物。多于体检或偶然发现。

影像特点

CT可见类圆形或不规则形软组织密度影，密度均匀，CT值为-40~-120Hu，增强无强化。MRI呈短T1长T2信号，压脂信号减低，同反相位信号均呈高信号无变化，DWI呈低信号提示弥散不受限，增强无强化。

鉴别诊断

➤ 胸壁脂肪肉瘤

少见原发胸壁恶性肿瘤。多体积较大，边界模糊，CT密度不均，混杂软组织成分，增强可有强化。MRI信号不均，压脂脂肪信号减低，软组织信号无变化，增强软组织或纤维分隔可强化。

➤ 胸膜纤维瘤

少见原发胸膜肿瘤。发病年龄为40-80岁。临床表现与肿物体积大小相关，早期可无症状，若体积巨大可有呼吸困难、胸痛、咳嗽。少数患者有杵状指及肺性相关性关节肥大。大体标本呈单发、有包膜、有蒂分叶肿物，起源于脏胸膜。切面见旋涡状小结节，可有坏死、出血和囊变。DR表现为边界清楚分叶状孤立肿物，体积巨大，很少呈肺外肿瘤特征。CT可见软织肿物呈宽基底贴于胸膜，密度不均，1/4可有钙化，增强密度不均，其内可见血管穿行。

➤ 胸壁神经源性肿瘤

起源于胸神经根、肋间神经、脊神经根，病理上神经纤维瘤边界清楚、无包膜实性肿瘤；神经鞘瘤为有包膜肿瘤，由间隔束内紧凑排列的纺锤细胞交错穿插而成。临床多无症状或肿物压迫肋间神经引起疼痛。CT可见边界清楚的圆形肿物，密度均匀或不均匀，因神经源性肿瘤生长缓慢，通常引起临近骨质压迫、侵蚀形成压迹。增强肿物多不均匀强化。

病例小结

本例主要讲述胸壁占位病变的鉴别分析方法，重点讲解了脂肪瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。