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斑秃是一种非瘢痕性炎症性脱发性疾病，可发生于任何年龄，以青壮年多见，男女发病无明显差异，我国人群发病率为0.27%。AA的发病原因及其机制尚不完全清楚，目前认为可能是由于精神刺激、过度焦虑、劳累、自身免疫缺陷及遗传等诸多因素综合作用的结果。

临床表现多为头皮出现边界清晰的圆形、卵圆形斑片状脱发，严重者可累及全身毛发部位，致普秃、全秃。本病可用皮肤镜协助诊断，感叹号样发是AA的特异性皮肤镜表现。

本病轻症患者大部分可自愈，但有相当一部分患者迁延不愈、反复复发，儿童期发病、病程长、脱发面积大、病情反复、匐行型AA、伴有甲损害、并发特应性疾病或自身免疫性疾病等是目前比较认可的AA复发性及预后不佳的因素。

AA患者皮损愈后不留疤痕，无明显不适症状，但因其影响患者外貌形象，对其社交造成不便，所以患者求治心切，寻找其病因并发现疗效好、见效快的方法显得尤为迫切。

流行病学发现，斑秃患者并发甲状腺疾病、红斑狼疮、白癜风及银屑病等自身免疫性疾病的风险较正常人明显增高，其中以并发甲状腺疾病较为多见。

近年来关于AA与甲状腺疾病的研究日益增多，备受学者关注，特别是自身免疫性甲状腺疾病，多数研究认为斑秃与自身免疫性甲状腺疾病及相关抗体有关，但有部分研究存在异议，且对斑秃与甲状腺功能的关系争议较大。

本研究将从流行病学、遗传、免疫、环境因素等方面对目前斑秃与甲状腺疾病的相关性的进行综述，指导临床诊疗。

一、流行病学

大量研究表明，斑秃与自身免疫性甲状腺炎及其相关抗体相关。学者的研究表明斑秃患者血液中anti-TPOAb、anti-TGAb阳性率较非AA人群高，而在关于斑秃患者血液中此两种抗体水平的研究中发现其较正常人群增高。

一项包括12199例斑秃患者的回顾性研究结果显示，AA组Graves病的阳性率为2.29%，桥本甲状腺炎的阳性率为0.87%，而非AA组中Graves病的阳性率为1.12%，桥本甲状腺炎的阳性率为0.41%，两组比较差异有统计学意义。

对斑秃患者进行了甲状腺自身抗体的检测，63例患者中28例（44%）出现了自身抗体，其中最常见的是TGAb和TPOAb，4例被确诊为AITD，在随访中17例（27%）被诊断为AITD。

目前尚未有足够的证据表明斑秃与甲状腺功能异常相关。除上述疾病外，还有一些斑秃合并其他甲状腺疾病的相关研究报道。一项大样本研究中，斑秃患者甲状腺癌的阳性率为0.96%，与对照组相比差异有统计学意义，提示两者相关。

斑秃合并甲状腺腺瘤国内曾有报道，其阳性率为4%，与人群中甲状腺腺瘤0.6%的发病率相比明显增高，但该报道无病例对照组，未明确两者是否相关。

部分学者在对斑秃与甲状腺疾病相关性的研究中并没有对甲状腺疾病进行分类，研究显示斑秃患者甲状腺疾病的阳性率明显高于对照组。

二、发病机制

1.遗传相关性

斑秃与甲状腺疾病中的自身免疫性甲状腺病均被认为是免疫性多基因相关性疾病，研究发现其有共同的相关基因群，这些基因群主要编码免疫细胞相关抗原，参与斑秃与AITD的发生发展。

（1）HLA等位基因

人类白细胞抗原（HLA）基因又名主要组织相溶性复合体（MHC）基因，在基因组中位于6q21.32，HLA区域作为基因组中基因最密集的区域之一，编码人类HLA-I～III三类抗原，与斑秃和AITD均相关是HLA-II类抗原中的HLA-DR。

其作为T细胞激活的第一信号，主要表达于APC上，其表达程度与细胞的抗原提呈能力有关。

（2）CTLA4等位基因

细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）基因位于2q33.2，编码细胞毒性T淋巴细胞相关抗原，其局限表达于CD25+细胞表面，在Tregs的表面与B7分子相互作用，减少T细胞活化，抑制T细胞的增殖、免疫功能。

采用全基因组关联分析对斑秃进行病例对照研究发现，CTLA4基因与斑秃的发病相关；斑秃患者Tregs存在功能缺陷进一步证实两者间的相关性。

CTLA-4基因也与AITD有关，其参与本病T细胞介导的自身免疫反应，可能影响AITD患者中抗甲状腺抗体的水平。CTLA4基因与AA和AITD相关，两者的Tregs活性均发生减弱；寻找维持Tregs稳定的方法，可作为AITD和斑秃的治疗方向之一。

2.免疫相关性

斑秃被认为是T淋巴细胞依赖的自身免疫性疾病，T淋巴细胞同时也介导了AITD的发生发展。T细胞源于骨髓的多能干细胞和胎儿肝，其迁移至胸腺后分化为成熟T细胞。

按免疫应答中的功能不同，可将T细胞分成若干亚群，其中参与斑秃与自身免疫性甲状腺病的发病的共同亚群主要是辅助性T细胞（T细胞）及调节性T（Treg）细胞，其中辅助性T细胞根据其释放的细胞因子不同又分Thl、Th2、Th17等细胞亚型。

（1）Thl、Th2淋巴细胞

Thl细胞可产生肿瘤坏死因子-β（TNF-β）、γ干扰素和IL-2，主要参与细胞介导的组织损伤反应；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-13，在体液免疫中驱动B细胞产生抗体。

Th1/Th2紊乱是机体免疫应答调节的关键环节，与多种疾病的发生、发展和转归有关。研究显示，Th1型细胞因子于AA病情活动时表达增加，而Th2型细胞因子则可能与AA的持续相关。

（2）Th17淋巴细胞

Thl7淋巴细胞是以分泌IL17为特征一类淋巴细胞，其可强化自身免疫反应。Thl7淋巴细胞产生IL-17F、IL-17A、IL-21、IL-22，这些因子可明显增强其他炎性因子的作用，激活血管内皮细胞、巨噬细胞、成纤维细胞等参与免疫反应，最终导致自身发生损伤。

Thl7与斑秃和自身免疫性甲状腺病均相关，其表达水平均增高，提示其可能都通过上述路径参与疾病的发生发展。

三、危险因素相关

1.应激

斑秃和Graves病均可由应激诱发。其可能的机制是：①应激使促肾上腺皮质激素分泌增加，继而导致免疫抑制；②慢性应激可使活化的淋巴细胞向Th17应答转换，Thl7淋巴细胞分泌释放相应细胞因子，导致自身免疫损伤。

应激可能诱导了自身免疫反应的启动，最终导致了斑秃与自身免疫甲状腺病的发生发展。

2.感染

感染性因素也参与斑秃、自身免疫性甲状腺病的发生。机体受到感染时，病毒抗原或细菌抗体进入人体，可能与机体自身抗原发生了交叉免疫反应，直接损伤细胞或旁路激活引起了AA和AITD的发生。

目前曾报道可引起斑秃的感染有带状疱疹、流感、真菌感染、急性感染性单核细胞增多等；此外，还可能存在一些尚未发现的感染。

3.维生素Ｄ

维生素D参与钙的代谢、免疫系统调节及细胞的生长与分化。活化的维生素D与靶细胞上的维生素D受体(VDRs)结合发挥其相应的作用，体内低水平的维生素Ｄ已被证实是多种自身免疫性疾病的发病危险因素。

对斑秃患者维生素D受体的研究中发现，斑秃患者的血清维生素D明显降低，其皮损区VDR的表达较非皮损区显著降低，并与斑秃的疾病严重程度呈负相关。

1α羟化酶是催化形成活化维生素D的限速酶，其表达异常将影响活性维生素D的生成。这些证据提示维生素D在斑秃及AITD的发生中起一定作用。

4.药物

据报道，服用药物可诱发AA和甲状腺疾病，干扰素是目前发现的既可以诱发斑秃，又可以诱发甲状腺疾病的药物。

在对慢性乙型肝炎患者行α干扰素治疗过程中，发现5例患者在治疗数月后逐渐出现斑秃症状，继续用药，斑秃存在进展趋势，停药3～6个月后，未经任何特殊处理，斑秃停止进展至痊愈，提示干扰素可诱发斑秃。

干扰素诱发甲状腺疾病的报道较多，其中以甲状腺炎最多见，其发生率为3.9%～27.2%不等。

四、斑秃的治疗与甲状腺疾病治疗的相关性

1.免疫抑制剂

斑秃与自身免疫性甲状腺炎的免疫机制尚不完全清楚，但部分学者已经对其进行了免疫抑制剂的相关治疗，疗效良好，从侧面说明斑秃与自身免疫的相关性。

免疫抑制剂不良反应相对较多、价格相对较高，无论是针对斑秃患者或自身免疫性甲状腺病患者其都不作为临床一线药物使用。还有一些生物制剂等相关研究已经开展。

AITD患者中甲状腺激素替代治疗、抗甲状腺药物等是其目前最主要的治疗方法，主要对随疾病进展出现的甲状腺功能异常进行治疗，患者往往需定期复查，长期用药，给患者带来较大的痛苦及不便，近来学者们从免疫方面进行突破，应用免疫抑制剂的相关研究已取得一定进展。

斑秃与自身免疫性甲状腺病应用免疫抑制剂有效进一步证明了其免疫相关性。

2.甲状腺药物治疗

甲状腺功能异常后斑秃好转已有报道。对3例斑秃伴甲状腺功能亢进反复治疗不愈者给予抗甲状腺药物，治疗后2～3个月患者脱发区均长出黑发。

对斑秃伴甲亢的病人采取了相同的治疗，1月后患者T3、T4、TSH均降至正常，头顶脱发得到控制，后减量继续服用2月，脱发区头皮逐渐长出。提示甲亢可能是导致斑秃反复不愈的原因，其可能促使了斑秃某个环节的持续发生。

五、结语

尽管斑秃与自身免疫性甲状腺炎发病机制复杂，但现有的研究足以证明两者密切相关。在临床工作中，我们应该认识到到AA并发自身免疫性甲状腺疾病的风险，对无甲状腺疾病相关症状的患者也应行TPOAb、TGAb检测，对自身抗体阳性患者进一步检测甲状腺功能。

目前认为斑秃合并自身免疫性甲状腺病提示预后不良，对此患者常规治疗无效可酌情使用免疫抑制剂。

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